Timing of Antiretroviral Therapy in HIV patients with Opportunistic Infections -- a Systematic Review and Meta-analysis
Date Issued
2016
Date
2016
Author(s)
Hsin, Yi-Chen
Abstract
當人類免疫缺乏病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染的病患罹患伺機感染時，同時併用抗反轉錄病毒藥物治療(antiretroviral therapy, ART)已證實可以降低死亡延長存活。但抗反轉錄病毒藥物的使用時機仍是臨床上難題。因此，我們希望透過系統回顧跟統合分析來回答此問題，伺機感染將著重在結核病(tuberculosis, TB)跟隱球菌腦膜炎(cryptococcal meningitis)。 自 Pubmed、Embase、ISRCTN registry、AIDSinfo、ClinicalTrial.gov 等資料庫進行文獻搜尋，從1996 至2015 年，納入相關的隨機分派臨床試驗，篩選符合的研究並進行偏差風險的評估。統合分析以風險比(risk ratio)作基準，在HIV 合併結核病的部分採用隨機效應模型，在HIV 合併隱球菌腦膜炎的部分採用固定效應模型，比較死亡跟免疫重建症候群的發生風險。 在 HIV 合併TB 感染的部分，透過系統性文獻回顧後，有七個隨機分派臨床試驗納入統合分析。其中兩個研究著墨在整合治療(integrated ART：在結核治療的六個月內開始ART)跟接續治療(sequential ART：在結核治療的六個月後開始ART)的比較。從存活結果來看，整合治療未明顯比接續治療佔優勢(pooled RR=0.79, 95% CI: 0.28-2.25)。分群分析發現患者CD4 細胞數低於200 cells/mm3 此族群接受整合治療會降低死亡。有六個研究比較時間點為早用(在結核治療的前四週開始ART)跟晚用(結核治療八週後開始ART)： 早用或晚用 ART 對死亡風險沒有顯著影響(pooled RR=0.86, 95% CI: 0.67-1.11, I2:23%)。分群分析發現對於初始CD4 細胞數低於50 cells/mm3 患者，早用抗反轉錄病毒藥物可降低死亡風險。此外，早用抗反轉錄病毒藥物治療與免疫重建症候群(IRIS)的發生有關(pooled RR=2.16, 95%CI:1.67-2.80, I2:20%)。 關於 HIV 合併隱球菌腦膜炎感染，經系統性文獻回顧後，共四個隨機分派臨床試驗，共293 參加者，納入統合分析。提早使用ART(抗黴菌治療的前兩週開始ART)比延後使用ART(抗黴菌治療的四週後開始ART)明顯增加死亡風險至1.4 倍(pooled RR=1.41, 95% CI: 1.06-1.89, I2: 34.5%)。其中有兩篇涉及免疫重建症候群(IRIS)，發現提早使用ART 發生IRIS 風險為延後使用的2.6 倍(pooled RR=2.64, 95%CI: 1.31-5.31, I2: 57%)。 結論 當人類免疫缺乏病毒感染的病患合併新發結核病感染時，整合及早用抗反轉錄病毒藥物(ART)未顯著降低死亡風險，但在結核治療前四週內使用ART 發生免疫重建症候群(IRIS)之風險為八週後的兩倍。分群分析發現，只有初始CD4 細胞數低於200 cells/mm3 的患者在結核治療六個月內使用ART 比六個月後死亡風險降低，在初始CD4 細胞數低於50 cells/mm3 的患者，ART 在結核治療前四週內使用比八週後死亡風險下降。考量IRIS 風險，初始CD4 細胞數高於50 cells/mm3 的患者，是否早用ART 有斟酌空間。 當人類免疫缺乏病毒感染的病患合併隱球菌腦膜炎感染時，提早使用抗反轉錄病毒藥物會增加死亡跟免疫重建症候群風險。特別是在醫藥資源貧乏的地區，建議延後使用抗反轉錄病毒藥物。
Subjects
human immunodeficiency virus(HIV)
tuberculosis(TB)
cryptococcal meningitis
antiretroviral therapy (ART)
immune reconstitution inflammatory syndrome(IRIS)
SDGs
Type
thesis