指導教授：陳聰富臺灣大學：科際整合法律學研究所王暉智Wang, Hui-ChihHui-ChihWang2014-11-272018-07-102014-11-272018-07-102014http://ntur.lib.ntu.edu.tw//handle/246246/262414急診醫療與一般醫療的形態迥異，急診室醫師忙於應付不斷湧入的病人，持續在眾多患者之間找出可能危及生命、帶來遺憾的疾病。由於環境使然，急診不曾提供一個令病人滿意的治療環境，甚至是醫療糾紛的好發場所。告知說明義務在醫病溝通中扮演重要的角色，甚至可以減少醫療糾紛的發生。但是在忙碌的急診環境中應如何踐行告知後同意，是本研究希望探討的議題。 告知後同意的法律基礎，一般從三方面加以探討，分別是醫療法63條、64條及醫師法12-1條的規定；契約法；以及侵權行為法。醫療法及醫師法對於手術、侵入性檢查與治療有明文規定需進行告知後同意，但此為行政法範疇，除了行政規制的作用外，只能透過侵權行為法做為請求的依據。醫療契約一般締結於病人與醫院之間，告知說明義務有認為屬於主給付義務、從給付義務與附隨義務，但請求履行的對象為醫院。醫師與病人之間因醫病關係的建立而存在忠誠義務，醫師需保護病人的「自主決定權」與「身體健康權」，因而對病人有告知說明義務。 告知說明的內容依最高法院94台上2676號刑事判決所示，應包含病情、治療方法、替代療法、預後及副作用、風險及成功率、醫療提供者資訊、利益衝突事項等。而判斷標準目前有理性醫師標準、理性病人標準、具體病人標準以及折衷說。在實務上，則有更進一步限縮的條件，包括應與本次醫療主訴相關、一般通識不需告知、醫療核心部份不需告知、不具期待可能性者不需告知。 即便有上述標準可供參考，但實務上仍有混沌不明的地方，如主要照顧醫師與專科照會醫師之間的責任分擔；過度說明對告知的影響；以及健保制度可能限縮告知內容的問題等。主要照顧醫師對病人病情掌握度最高，也是第一線第病人治療計畫做出決策之人，病人的治療選擇通常在醫師所告知的內容之中，若照顧醫師告知不足，即有侵害自主決定權之嫌；而專科照會醫師通常是被照會來替病人診治特定疾病，在侵入性治療時，照會醫師需踐行告知後同意，並以取得病人同意來做為阻卻侵病害身體權的阻卻違法事由，同時照會醫師亦應提供病人相關治療選項。此時若兩位醫師皆告知不足，對於病人的自我決定權是否為共同侵權，亦或應由照顧醫師負責？而過度告知將明顯影響病人決策的能力，但在理性病人標準甚至具體病人標準，醫師說明的範圍大幅增加，對病人決策能力影響甚鉅；此外，對於罕見重病是否告知，學界與實務界亦有不同意見。最後，健保醫療給付的標準並非追求完美的醫療，而是一般醫療常規(可說是理性醫師治療標準)。對於健保未明示不給付，但超過一般醫療常規之治療方式，對於醫師來說，無法提供相關醫療給付，為特殊形態的給付不能。 急診醫療契約的標的為「凡需立即給予患者緊急適當之處理，以拯救其生命、縮短其病程、保留其肢體或維持其功能者。」與一般醫療契約明顯不同。再加上急診醫療有病症的不確定性、臺灣急診環境複雜、醫病關係不穩定等因素，皆會影響告知說明的過程。同時因急診在締結契約時有強制急救義務；履行契約時有同時履行義務的衝突、救治能力的不穩定等問題，急診的醫療給付應適度的限縮，包含告知說明的內容也應適度的限縮。 不論依醫療法、醫師法或民法緊急避難的規定，緊急狀況下皆可免除告知說明義務。然而緊急的定義並不明確而需實質認定，因此在實務判決上多有不同見解。本文建議，在急診診療的初期，檢傷分類可以成為判斷的參考依據之一，而後續治療另需依當時狀況判斷。此外，對於建議在時限內給予治療的疾病，也應視為緊急，甚至對於需在急診室施行的緊急開刀與治療亦應視為緊急。 在緊急狀況下，醫師不需對病人進行告知後同意，而改由推測的同意取代。此一推測的同意取代的應是病人自主決定權的部份，對於病人身體健康權的侵害，應由緊急避難來阻卻違法。因此，對於仍有意識的病人，可以明示拒絕治療，並承擔身體健康上的損害，此時醫師可給予簡略的說明以取得病人的同意，而達到阻卻違法的效果。對於自主決定權並不因說明不足而侵害，因已有推測的同意。至於同意的方法除了法定代理人或醫療委任代理人有權代為同意外，他人不應有權代為同意，頂多只能視為醫師判斷病人意願的參考。 急診醫療的環境複雜且混亂，適度限縮急診醫師的告知說明義務有助於減輕急診醫師的壓力，並減少病人在短時間內承擔過多的資訊而使判斷能力下降。因此建議在此情況下，應採用理性醫師標準做為告知說明範圍的判斷依據。第一章 緒論 1 1.1 研究動機 1 1.2 研究目的 2 1.3 研究方法 2 1.3.1 歷史研究 2 1.3.2 文獻分析 2 1.3.3 實證分析 3 1.4 研究範圍與限制 3 第二章 知情同意的起源 4 2.1. 醫病關係的演進 4 2.1.1. 希波克拉底時期(Hippocratic) 4 2.1.2. 中世紀時期 5 2.1.3 二戰後至今 6 2.2 醫學倫理與告知後同意 8 2.2.1 自主原則 9 2.2.2 不傷害原則 10 2.2.3 行善原則 11 2.2.4 正義原則 12 2.4 小結 12 第三章 告知說明義務之法律基礎 14 3.1 醫師法與醫療法上關於告知說明義務的規定 14 3.2 契約法與告知說明義務的關係 15 3.2.1告知說明義務於契約法上的效果 16 3.2.2契約法下的說明義務種類 18 3.3 告知後同意原則與侵權行為 19 3.3.1 告知後同意對於侵權行為法的影響 19 3.4 小結 21 第四章 告知後同意的程序 23 4.1 告知後同意的標的 23 4.2告知義務的主體 26 4.3告知義務的對象 29 4.4 同意能力 31 4.5說明的方式 32 4.6 說明的內容 33 4.6.1 說明的類別 33 4.6.2 說明的範圍 34 4.6.3 說明範圍的例外 36 4.7 同意的有效性 39 4.8 小結 40 第五章 告知後同意與醫療實務 41 5.1 告知義務主體不確定 41 5.2資訊超載限制了告知的範圍、數量 44 5.3非必要醫療的說明 47 5.4 無期待可能性的醫療不需告知 48 5.5 全民健保對告知後同意的影響 50 5.5.1 保險人與被保險人受健保法規範 50 5.5.2 健保限縮醫療給付的提供 51 5.5.3 健保限縮被保險人的選擇 52 5.5.4 事後審查的效果 53 5.6 小結 55 第六章 急診的特色 56 6.1 急症的不確定性 57 6.2 急診環境的複雜 59 6.3 醫病關係不穩定 60 6.4 急診醫療契約的特色 61 6.4.1 急診醫療契約的標的 62 6.4.2 同時履行義務的衝突 63 6.5 急診醫療的給付內容應限縮 66 6.6 限縮急診醫療內容以達公益目的 68 6.7 告知說明義務於急診應限縮 69 6.8 緊急狀況限縮告知說明義務 70 6.8.1 緊急的定義 70 6.8.2 緊急醫療救護法施行細則的定義 71 6.8.3 檢傷分級做為初判依據 71 6.8.4 緊急與否需依實際情形判定 72 6.8.5 疾病的治療時限可做為判斷標準 73 6.9 小結 74 第七章 急診常見的告知態樣 76 7.1 告知義務的標的 76 7.2 告知義務的主體 76 7.3 告知的對象 77 7.4 同意能力 78 7.5 說明的方式 82 7.6 告知的內容 82 7.6.1 告知內容的調整 82 7.6.2 簡略告知 83 7.6.3 依法免除告知 84 7.7 同意的時機 84 7.7.1 免除同意 84 7.7.2 事前同意 85 7.7.3 事後同意 86 7.7.4 代理同意 86 7.8 小結 87 第八章 結綸 89 參考文獻 915307178 bytesapplication/pdf論文公開時間：2015/08/21論文使用權限：同意無償授權告知後同意知情同意說明義務急診緊急醫療thesishttp://ntur.lib.ntu.edu.tw/bitstream/246246/262414/1/ntu-103-R95a41017-1.pdf