張玨臺灣大學：衛生政策與管理研究所曾家琳Tseng, Chia-LinChia-LinTseng2007-11-282018-06-292007-11-282018-06-292005http://ntur.lib.ntu.edu.tw//handle/246246/59647本研究企圖分析國內外婦產科界對於會陰切開術（Episiotomy）的論述演變，透過了解國外會陰切開術相關實證研究的辨證與技術規範的形成過程，進一步分析台灣婦產科學界，在自然產典範知識、態度與技術上的差異。 會陰切開術在本研究作為自然產醫學典範的研究標的。透過歷史比較、科技與社會研究以及女性主義的觀點，運用典範以及創新的擴散理論，分析關於自然產會陰切開術「醫療介入」的論述，國外資料包括Medline、PsyLIT、SSI文獻資料庫中相關文獻、不同版本的威廉氏產科學；國內則以醫學界內部通訊、醫學生共同筆記、報紙期刊相關內容分析國內的論述。再加上德國的田野觀察與台北一區域醫院的產房變革的個案研究。 研究發現，此自然產醫學典範在國外曾歷經轉移的過程，以會陰切開術為例，曾在醫療化的生產概念底下，發展了一套醫學論述，但在經過質疑和實證研究的過程，最後形成醫界內部規範。其翻轉原因受到不同專業、團體與實證科學發展的影響，醫學對於自然產重新詮釋；對於台灣高會陰切開術的現象，除了生產技術醫療化專科化，生產環境機構化的醫療因素，作為行動主體的婦女，才逐步進入這個自然產運動的領域。 醫學典範一如科學典範，可以被挑戰。各國的自然產與會陰切開術情形不同，會陰切開術與生產醫療化、機構化的程度相關。國內自然產與技術掌握於婦產科醫師，低科技相關技術並未如高科技，受到醫界的重視，原因自然產的醫學典範並未受到來自醫界內部與婦女界外部的挑戰，而受到個別經驗、信念與體系因素的交互影響。而醫療論述轉變期間除了不同專業力量的角逐，也有婦女健康運動關於自然產的涉入。 未來婦女健康政策關於人性化生產，除了評估生產時母嬰親善醫院、應鼓勵本土的生產經驗研究、與生產資訊的公開。除了生產的過程外，產前與產後的社會與醫療支持體系，也是婦女生育健康的議題。如此，婦女生產環境中，才有親善支持條件的可能性。OBJECTIVES. This research is tried to analyze the medical discourses of formation and transformation about episiotomy in the obstetrics practice inside and outside Taiwan. And episiotomy is regarded as an important indicator of the paradigm of natural childbirth and it can be compared in the different social contexts. MATERIAL AND METHODS. Archives Analysis and field study were used to examine the medical discourses about episiotomy. Different electronic databases such as Medline, PsyLIT, SSI , ProQuest were searched by the keyword “ episiotomy”. Different editions of Williams Obstetrics, and the influential announcement or practical guidelines among the important organizations were also inspected. In the context inside Taiwan, lecture notes, textbooks, communications in the obstetrics community, newspapers and public journals were analyzed. Besides, Field studies in Germany and one Taipei regional hospital were described. RESULTS. The medical discourses about episiotomy were constructed under different points of view. The formation about the benefits of episiotomy was established in 1930s. Then the pathological assumptions put the natural childbirth into more medical intervention and episiotomy was gradually accepted in different societies. But it was transformed in 1990s. The reasons come from the results of the women’s health, natural childbirth movement, professional competitions, and the evidence based researches. Compared the overseas conditions, it seems that most Taiwanese obstetricians are not affected by the latest transformation due to obstetrics dominance, mostly institutionalized childbirth, and the newly childbirth movement involvement. The “High Tech” values among physicians make them ignore the importance of restricted use of episiotomy , which is a ”Low Tech” but “High Art” procedure. CONCLUSIONS. From the history of the formation and transformation about episiotomy, we know that the medical Paradigm of childbirth can be challenged. The obstetrical practice in Taiwan needs further scientific, psychosocial assessments and aggressive attentions towards women’s health.致謝 I 中文摘要 II 英文摘要 III 目錄 IV 圖表目錄 VIII 第一章 緒論 1 第一節 前言：動機與緣起 1 第二節 研究背景—台灣婦女當前的生產條件 2 一、台灣婦女孕產現況 2 二、國內新興產科改革：「母嬰親善醫院」與「LDR產房」 2 三、「人性化生產」的訴求 3 第三節 問題意識：為什麼要研究會陰切開術？ 4 第四節 研究目的 6 第五節 研究主題與名詞釋疑 7 一、當代醫學視角下的自然產 7 二、當代醫學視角下的會陰切開術 8 三、論述 10 第二章 國外產科發展與相關文獻回顧 12 第一節 西方產科學發展：醫師與助產士的分工 12 一、現代助產專業變遷 13 二、助產工具與相關技術的發展 14 第二節 關於生產的人文研究 16 一、生產文化人類學研究：體系比較 16 二、風險與真理 17 三、生產過程醫療化與機構化的批判 18 四、不同的生產模式 19 第三節 婦女健康運動與自然產運動 21 一、婦女健康運動 21 二、自然產與助產士運動 21 第四節 健康照護改革與自然產醫學典範轉移 22 一、醫學典範與改革 22 二、自然產的醫學典範與轉移 23 第五節 英美會陰切開術施行的比較研究 26 一、英國 27 二、美國 28 小結 30 第三章 台灣婦女生產與研究之文獻回顧 31 第一節 戰後婦女生產環境變遷 31 一、生產產科醫師專業化 31 二、生產場域機構化 32 三、生產過程病理化（醫療化） 33 第二節 台灣傳統的助產專業與新興的產科技術 33 一、雙重挫敗的助產業 33 二、助產士對現代生產醫療的反省與反抗 34 第三節 婦女生產相關研究 34 一、生產需求 35 二、健康介入 35 三、產前檢查及剖腹產的研究 35 第四節 國內婦女健康學界與運動界的活動 36 小結 37 第四章 理論架構與研究方法 38 第一節 理論基礎 38 一、典範與典範的轉移 39 二、擴散理論 40 第三節 研究方法 41 一、文獻分析法 41 二、內容（媒體論述）分析 41 三、田野觀察與個案研究法 42 四、深度訪談法 42 第四節 研究資料來源與內容 43 一、國外婦女生產體系與會陰切開術相關研究 43 二、國內婦女生產知識體系： 44 小結 45 第五章 國外會陰切開術觀點演進與考察 47 第一節 會陰切開術的歷史與考據: 47 一、會陰切開術技術發展期 1742-1918 47 二、常規會陰切開術應用期 1918-1980 48 三、質疑與研究：1980s –1990s 會陰切開術實證研究 49 四、共識期：1990－ 組織與規範 50 第二節 WILLIAMS產科學關於會陰切開術的演進 53 一、不同版本，不同的會陰切開術目的 53 二、Williams 對於自然產的操作與詮釋 59 第三節 會陰切開術施行的行為研究 61 一、不同婦女的生產處境 61 二、助產專業的行為研究 62 三、執業信念 64 第四節 國外會陰切開術使用與自然產典範轉移 66 一、歐美地區 66 二、第三世界國家 68 第五節 田野觀察：德國的生產體系與會陰切開術 70 一、產前檢查 70 二、助產士主持的產前生產教育課程與孕期的資訊 70 四、德國產科醫師的訪談 72 五、組織規範與評估 73 小結 73 第六章 台灣生產醫療介入與會陰切開術 75 第一節 台灣會陰切開術運用的歷史與產科論述 75 一、日治時期的會陰切開術 76 二、戰後至七Ｏ年代產科會陰切開論述 82 三、八Ｏ至九Ｏ年代生產技術現代性的宣稱期 84 四、一九九Ｏ至二ＯＯ二年會陰切開技術發展蓬勃期 87 五、反對會陰切開報導期—媒體的再發聲：二ＯＯＯ年 91 第二節 台灣會陰切開術教學現況 94 一、醫學系婦產科學課堂及臨床教學活動 94 二、護理學系的產科護理授課說明 95 三、產科界普遍會陰切開術的執行—近乎常規 96 第三節 助產及護理界對會陰切開術的詮釋 96 一、學術期刊的反省 97 二、中文產科護理教科書的論說 97 三、人性化生產與會陰切開術 104 第四節 台灣婦產科醫界公開論述與內部不同意見 106 一、婦產科醫師公開的回應 106 二、異質的聲音 110 第五節 個案研究：一區域醫院關於自然產改革 114 一、產房觀察背景 114 二、經營的誘因—產房物質條件的改變 114 三、生產技術的改變：觀念的改變 115 四、生產觀念與技術的擴散 116 五、「母嬰親善醫院」和「人性化生產」的阻力與未來 117 小結 118 第七章 討論 119 第一節、台灣與國外產科知識技術的碰撞與離合 119 一、為何台灣婦產科總是拿美國做比較？ 119 二、產科技術改變時間落差的因素分析 121 三、台灣後殖民醫療特殊的產科環境 122 四、被忽視「低科技、高技巧」的會陰保護 123 第二節、台灣女人需要會陰切開術助產嗎？ 124 一、臨床經驗與科學證據的觀點 124 二、醫學倫理的觀點 125 三、臨床生產照護的觀點 126 四、產婦中心的觀點 127 第三節、自然產醫學典範的詮釋 127 一、生產模式與生產典範 128 二、實證醫學與典範科學 129 第四節、生育健康運動與社會醫學的實踐 131 一、生產支持體系的建立 131 二、助產士與婦女健康運動結合 132 第八章 反省與建議 133 參考書目 137 圖表目錄 表格部份 表一 正中與側中會陰切開術優劣比較表 9 表二 日本戰後婦女生產機構與助產人員百分比變遷 17 表三 不同醫療照護典範的內容 20 表四 近年Cochrane關於自然產實證研究結果 25 表五 英美兩國會陰切開術促成與反對因素 26 表六 台灣戰後婦女生產助產人員變遷 32 表七 台灣健保前後婦女生產機構的改變 32 表八 研究文獻資料內容一覽表 46 表九 不同版本「威廉氏產科學」關於會陰切開術內容比較表 60 表十 阿根廷某醫院參與臨床試驗前後會陰切開術施行率比較 69 表十一 德國黑森邦產科醫院服務比較表 74 表十二 台大醫圖所收藏的日文產科學教科書 77 表十三 仰臥與側臥位會陰保護的比較 79 表十四 日文產科學教科書關於會陰切開的說明 80 表十五 不同中文產科護理相關教科書關於會陰切開術描述內容的比較 103 表十六 國內會陰切開術相關報導及活動時間表 112 表十七 國內外二十世紀產科重大發展對照 120 表十八 台灣與英美兩國會陰切開術施行的分析比較 121 圖示部份 圖一 會陰切開術示意圖 8 圖二 國內外自然產關於會陰切開術醫學論述轉變示意圖 39 圖三 產婦、醫師、助產士對於會陰切開術的論述形成 40 圖四 英國英格蘭地區會陰切開術使用歷年變化圖 67 圖五 不同國家會陰切開術歷年變化示意圖 69 圖六 會陰切開術使用改變的不同國家型態 691180959 bytesapplication/pdfen-US會陰切開術自然產典範轉移醫學史醫學論述婦產科EpisiotomyChildbirthObstetricsMedical HistoryMedical discourseParadigm shiftthesishttp://ntur.lib.ntu.edu.tw/bitstream/246246/59647/1/ntu-94-R91845104-1.pdf