蕭淑貞臺灣大學：護理學研究所林靜蘭Lin, Esther Ching-LanEsther Ching-LanLin2007-11-272018-07-072007-11-272018-07-072007http://ntur.lib.ntu.edu.tw//handle/246246/55808本研究主要關切的研究主體為：精神分裂症病患，面對本國精神分裂症病患極為強烈、卻長期未被滿足的連續性照護需求，乃是觸動研究者專業良知與採取研究行動的主要動機。 本研究主要目的為發展與測試「疾病管理模式」於即將出院精神分裂症病患之臨床成效，採取隨機對照組實驗性研究設計，樣本為即將出院的精神分裂症病患，共97位，經以隨機方法將之分派至實驗組(由護理人員提供每週兩次、為期三週團體型式之「疾病管理模式」)或對照組(常規處置)，所測量的成效指標包括：疾病知識、服藥態度、遵囑服藥行為、病識感及精神症狀等五項，測量時間點為處置前、後、及處置後一個月。資料分析方面，本研究採取「意向分析(Intention to treat analysis)」，使用SPSS Window 13.0 版套裝軟體進行描述性統計分析，並在樣本數充分且符合常態分佈下，進行獨立樣本t 檢定、卡方檢定，以比較兩組於基本屬性變項及各成效指標之差異；對於處置前、後及之後一個月的縱貫性時間序列中各項成效指標的變化，則採用與時間有關之重複測量—以「線性混合模式(linear mixed model)」比較兩組隨時間而產生的成效變化。 本研究九十七位有效樣本中，共有八十七位完成三次的追蹤評量。在九十七位病患中，以男性、未婚、未就業者居多，各佔所有病患之七成，診斷為精神分裂症者佔96%(其餘為情感性精神分裂症)，教育程度為高中者佔近五成(國中及大學各佔兩成左右)，平均年齡為35.26歲(標準差為9.51)，患病年數為11. 52年(標準差為8.47)；兩組病患在基本屬性與疾病特性等變項皆未有顯著差異。在處置結束後的立即成效方面，實驗組較對照組病患更能顯著提高病患於服藥態度、病識感、及遵矚服藥行為的成效；延續性成效方面，對照組在第三次測量時(處置後一個月)其於疾病知識、服藥態度、與病識感的表現皆變差，但，實驗組於各項成效變項則仍持續進展且顯著優於對照組。在處置結束後的成效值變化，實驗組各項指標皆達中等成效值(除了遵囑服藥行為以外)，至處置後一個月，病識感已達高度成效值(0.95)，相對而言，處置後對照組在各項成效指標的表現皆低於或僅達最小成效值。以線性混合模式分析各項成效指標在縱貫性時間序列間的變化，發現實驗組病患在疾病知識、病識感、及服藥態度等三方面，隨著時間推移而產生的進展顯著優於對照組。 研究結果支持本研究所發展由精神科護理人員所實施的「疾病管理模式」是一套具有實證基礎與文化適應性的處置模式，其可改善即將出院精神分裂症病患之疾病管理能力，且該處置對於疾病知識、病識感、及服藥態度三方面的成效可延續至處置後一個月。未來研究可延長處置成效的追蹤時間、採用更為貼近之疾病管理行為的測量指標，並繼續驗證本模式於不同處置對象、使用不同處置實施者的處置成效。本研究的實證結果，可作為來日發展本國連續性精神衛生護理模式的參考依據。This study aimed to develop and evaluate the effectiveness of the illness management model for patients with schizophrenia to reenter community by conducting a randomized controlled trial. Ninety-seven patients with schizophrenia were randomly assigned to the illness management model or the treatment as usual alone. Multiple outcomes were measured before the intervention, after completion of intervention, and at one-month after the intervention. Data analyses by using SPSS for Windows version 13.0 were conducted on an intention-to-treat basis. Differences of the pre- and posttest scores and demographic data between the two groups were assessed with independent t test or chi-square test, as appropriate. A linear mixed model of time-related repeated measurement was performed for the five dependent variables to determinate whether treatment was associated with the interactive effects postulated (group × time). The level of significance for the statistical tests was set at .05. Ninety percent of the patients completed the trial. More than sixty percent of the patients were men, and about two-thirds were unmarried, unemployed, and educated with 12 years. 95.9 percent of the patients were diagnosed as schizophrenia. The patients’ mean age was 35.26± 9.51 years and mean illness years were 11.52 ± 8.47 years. There was no difference on each demographic variable between two groups. Patients who received illness management model performed significantly greater and/or more enduring improvements after intervention completion and at one-month follow-up. The linear mixed model showed that the illness management model was associated with consistently greater improvements in illness knowledge, insight, and drug attitude over the follow-up period compared with the treatment as usual. The illness management model for patients with schizophrenia reenter to community provided by psychiatric nurses was effective to equip patients’ skills on illness management, and improve their illness knowledge, drug attitude, and insight lasted over the follow-up period. Future studies could further examine the effectiveness of different target populations, other interveners and the lasting effect of extended follow-up period, and adopt more sensitive measures.摘要………………………………………………………………………V 第一章 緒論…………………………………………………………1 第一節 研究動機………………………………………………….5 第二節 研究重要性…………………………………………………6 第三節 研究目的...………………………………………………8 第二章 文獻查證與理論架構………………………………………9 第一節 精神分裂症的影響與照護………………………………...10 1-1 精神分裂症之流行病學…………………………………………….….10 1-2 精神分裂症對個體、家庭、社區及社會所造成之影響………...…...11 1-3 精神分裂症之照護..........……………………………………..………..17 1-3-1 醫療處置模式..........……………………………………..……...…..18 1-3-2 心理社會處置模式..........…………………………...……..………..19 1-3-3 全球精神衛生照護典範之演進..........……………………...………23 1-3-4 人權議題............……………………………………..……………...24 第二節 重返社區之精神分裂症病患的需求與照護問題………...26 2-1 重返社區之精神分裂症病患的需求………………………………….26 2-2 精神衛生持續照護體系的問題……………………………………….29 第三節 護理專業在精神衛生持續照護體系中的角色與功能…...36 第四節 疾病管理的定義、相關概念、與應用…………………...40 4-1 疾病管理的起源與定義……………………………………….............40 4-2 與精神分裂症病患其疾病管理相關的概念………………………….41 4-2-1 疾病知識概念……………………………………………………….42 4-2-2 服藥態度概念……………………………………………………….47 4-2-3 服藥遵囑行為概念………………………………………………….50 4-2-4 病識感概念………………………………………………………….53 4-2-5 精神症狀概念…………………………………………………...…..64 4-3 疾病管理模式的應用……………………………………………….…71 4-4 應用疾病管理模式於精神分裂症病患的實證性研究……………….74 第五節 精神分裂症病患的疾病管理模式…………...……………84 5-1 著名的兩個疾病管理模式……………………………………….……84 5-1-1 美國衛生署物質濫用與心理衛生服務部「疾病管理及 復癒方案 」…………………………………………………..…85 5-1-2 加州大學洛杉磯校區神經精神醫學部門「獨立生活技 能訓練方案之疾病管理模式」……………………….…………86 5-2 疾病管理模式所應用的處置策略 ……………………………………88 5-2-1 認知行為技術…………...……………………………………….….88 5-2-2 團體心理治療……………………………………………………….91 第六節 處置性研究的考量…………….….……………………….94 6-1 處置實施的相關議題………………………………………………….94 6-2 處置性研究的評價...………………………………………………..…96 第三章 研究方法與工具……..………………………..………….99 第一節 研究架構……………………….………………….....….99 1-1 研究架構圖…………………………………………..……………...…99 1-2 名詞界定…………………………………………………………..….100 第二節 研究設計…………….…………………………………102 第三節 研究對象……………………………………..…….…..104 3-1 選樣的考量…………………………………………………………....104 3-2 樣本數估計……………………………………………………….…...105 3-3 流失個案的控管與處理………………………………………….…...105 第四節 研究處置的實施內容………………………………….106 4-1 控制組處置：常規照護……………………………………….…..….106 4-2 實驗組處置：疾病管理模式……………………………………...….107 第五節 研究工具……………………………………………….109 第六節 資料收集……………………………………………….113 第七節 資料處理與統計分析………………………………….115 第八節 研究倫理考量…………………….……………………117 第四章 研究結果……………………………………….…..……..119 第一節 「即將出院重返社區精神分裂症病患之疾病管理模式」 的發展……………………………………………….……………..120 第二節 研究對象的整體性描述…………………………………………126 第三節 處置遵行度……………………………………………….………..130 第四節 單一測量時間點的處置成效…………………………………...131 4-1 疾病知識的組間差異……………………………………………….…131 4-2 服藥態度的組間差異……………………………………………….…132 4-3 遵囑服藥行為的組間差異………………………………………….…133 4-4 病識感的組間差異………………………………………………….…134 4-5 精神病理症狀的組間差異………………………………………….…135 第五節 各成效指標隨時間變化之平均成效值.………………138 第六節 事後分析：線性混合模式 ……………………………141 第五章 討論…………………………….……………….…..……..152 第一節 疾病管理模式之成效相關議題……………………….153 1-1 「疾病管理模式」可能的致效機制………………….………..….….154 1-2 現有「疾病管理」相關處置的實證證據………….…………..….…158 第二節 研究方法的相關議題………………….………………162 2-1 研究設計的相關議題…………………………………………..….….162 2-2 與測量有關的議題……………………………..………………..……164 2-2-1 所測量之成效指標的理論關聯性…………………………………164 2-2-2 所使用研究工具之內涵與其心理計量特質………………………165 2-2-3 資料收集的相關議題………………………………………………168 第三節 研究結果的臨床應用……………………………….....169 第四節 未來的研究方向……………………………………….173 第六章 結論……………………………….…………….…..……..177 第七章 參考資料……………………………………….…..……..178 附圖目錄: 圖一.概念性架構圖.…………………………………………………………....……..98 圖二.研究架構圖.…………………………………………………………..….……...99 圖三.研究設計圖……………………………………………...………………....…..103 圖四.資料收集步驟………...……………………………………………...……...…114 圖五. 收案流程圖(The Consort Flowchart) ……….…………………...……….…..127 圖六.各項成效指標於處置前至處置後一個月之平均成效值…………...…….….140 圖七.疾病知識之組別× 時間變化……. ...…….…...……...…….…....…….…...….147 圖八.服藥態度之組別× 時間變化……. ...…….…...……...…….…....…….…...….148 圖九.服藥遵囑行為之組別× 時間變化……. ...…….…......…….…....…….…...….149 圖十.病識感之組別× 時間變化……. ...…….…...………...…….…....…….…...….150 圖十一.精神症狀之組別× 時間變化……. ...…….…...……...……....…….…....….151 附表目錄: 表一. 運用疾病管理處置於精神分裂症病患的實證性研究.…………...……..….…79 表二. 疾病管理模式的處置內容、處置策略與處置量………………..…………...108 表三. 資料收集之評量工具.……….…...…………...……………………………….114 表四. 美國疾病管理處置與本研究模式之比較………...……. ……...…………….123 表五. 疾病管理模式所運用的處置策略.………………..…………………...……...124 表六. 整體性描述及比較性分析.……………...…..………………………………...129 表七. 兩組於各成效指標之初始表現與比較性分析……………………………….130表八. 兩組於各成效指標表現之比較性分析…………....………………………….137 表九. 各成效指標隨時間變化其平均成效值（effect size）的比較……………….140 表十. 線性混合模式中各成效變項組間效果(between-subjects effects)之分析…...145 表十一. 線性混合模式中各成效變項之成對比較(pairwise comparisons)…………146 附錄一： 研究問卷 附錄二：「疾病管理模式」標準化處置手冊 附錄三：「疾病管理模式」病患手冊 附錄四：「疾病管理模式」標準化處置檢核表3869376 bytesapplication/pdfen-US疾病管理模式即將出院精神分裂症病患隨機對照組實驗性研究設計意向分析線性混合模式illness management modelpatients with schizophrenia to reenter communityrandomized controlled trialintention to treat analysislinear mixed model.otherhttp://ntur.lib.ntu.edu.tw/bitstream/246246/55808/1/ntu-96-D91426001-1.pdf