蘇喜Su, Syi臺灣大學:醫療機構管理研究所陳家祿Chen, Chia-LuChia-LuChen2010-05-052018-06-292010-05-052018-06-292008U0001-0102200816203200http://ntur.lib.ntu.edu.tw//handle/246246/180682目的：醫院的觀點出發，執行傳統白內障囊外摘除手術（ECCE）、超音波晶體乳化手術合併摺疊式軟式人工水晶體植入（FoldSoftPhaco）、超音波晶體乳化手術合併注射式軟式人工水晶體植入（InjSoftPhaco）等三種不同白內障手術方式下的成本效果分析。法：研究採回溯性縱向研究，以某所區域教學醫院眼科白內障手術患者為分析準則。研究族群：1997年至2005年間門診白內障手術病患，患者平均追蹤時間：28.5+25.7(SD)月（範圍1至106個月），全部由同一位資深主治醫師執行，共845例。患特性：第一眼手術或第二眼手術、年齡、 性別、手術眼位、病人術前視力（裸視與矯正視力）、眼球眼軸、眼前房深度、眼壓、角膜散光、白內障嚴重程度分級。眼部合併症：青光眼、視神經病變、角膜混濁、虹彩炎、視網膜黃斑病變、眼外傷手術等病史。估方式之選擇：區分四組： A組：第一眼手術無眼部合併症，共389例。 B組：第一眼手術有眼部合併症，共146例。 C組：第二眼手術無眼部合併症，共221例。D組：第二眼手術有眼部合併症，共56例。蒐集不同之白內障手術相關成本與術後結果，採決策樹軟體進行成本效果分析（cost effectiveness analysis；CEA）。果：amp;#65339;1］術後第三月手術屈光度誤差≦1D：不同白內障手術之比較， A組：無統計學上顯著差異P（X2m）=0.076。 B組：有統計學上顯著差異P（X2m）=0.001。 C組：有統計學上顯著差異P（X2m）=0.0045。 D組：無統計學上顯著差異P（X2m）=0.34。 ［2］第三月手術誘發散光≦ 1 D：不同白內障手術，A組與D組有統計學上顯著差異，A組：P（X2m）= 0.003、B組：P（X2m）=0.06、C組：P（X2m）=0.07、D組：P（X2m）= 0.04。 ［3］手術後矯正視力≧0.5：A組：ECCE：88.1% 、FoldSoftPhaco：94.6%、 InjSoftPhaco：92.2 %。無統計學上顯著差異P（X2m）=0.214。 B組：ECCE：63.9 % 、FoldSoftPhaco：87.1 %、 InjSoftPhaco ：66.7 %。有統計學上顯著差異P（X2）=0.013。 C組：ECCE：81.8 % 、FoldSoftPhaco：95.2 %、 InjSoftPhaco：97.6%。有統計學上顯著差異P（X2m）=0.011 。 D組：ECCE：62.5 % 。FoldSoftPhaco：88.9%。 InjSoftPhaco：66.7%。無統計學上顯著差異P（X2m）=0.67。 ［4］手術前後矯正視力改善LogMAR行數（≧一行）： A組：ECCE：96.8% 、FoldSoftPhaco：95.3%、InjSoftPhaco：97.3%。B組：ECCE：96.8% 、FoldSoftPhaco：94.8%、 InjSoftPhaco：90.9%。 C組：ECCE：95.2% 、FoldSoftPhaco：97.5%、 InjSoftPhaco：91.7%。 D組：ECCE：100%、FoldSoftPhaco：92.0%、 InjSoftPhaco：100%。 ［5］採決策樹進行成本效果分析（QALYs gain 依每年3%折現，折現5年，但成本不折現）：以一個月25臺刀計算，平均單項成本（不含回診費用）ECCE為18,098台幣。FoldSoftPhaco為22,965台幣。InjSoftPhaco為 23,395台幣。 成本效果分析： A組：ECCE為34,900台幣/QALY，FoldSoftPhaco為34,171台幣/QALY 、InjSoftPhaco為34,383台幣/QALY。 B組：ECCE為 37,080台幣/QALY，FoldSoftPhaco為36,896台幣/QALY、InjSoftPhaco為44,976台幣/QALY。 C組：ECCE為49,136台幣/QALY，FoldSoftPhaco為45,318台幣/QALY、InjSoftPhaco為40,275台幣/QALY。 D組：ECCE為33,925台幣/QALY，FoldSoftPhaco為41,724台幣/QALY、InjSoftPhaco為35,817台幣/QALY。論: 研究結果以某醫院平均一個月25臺白內障手術計算，三種不同之白內障手術比較，超音波晶體乳化手術因須投入更多之手術相關之儀器設備，因此在平均成本上皆高於傳統白內障手術。但以醫院的觀點，未有其它眼科合併症的A 、 C 兩組，其臨床追蹤效果與成本效果分析，超音波晶體乳化手術皆優於傳統白內障手術。有眼科合併症的B 、 D 兩組，由於病例變異大，未來仍需進一步分析。Purpose:o compare the cost-effectiveness of three cataract surgical techniques （conventional extracapsular cataract extraction （ECCE）,phacoemulsification with foldable three-piece hydrophobic acrylic soft intra-ocular lens（FoldSoftPhaco）, hacoemulsification with injection single-piece hydrophobic acrylic soft intra-ocular lens （InjSoftPhaco） in a public regional teaching hospital ,Taiwan,ROC.etting:he consecutive series comprised 845 eyes , mean age was 72.2± SD 8.9 Y/O（27 through 98 Y/O）, having ambulatory cataract surgery performed by one experienced extracapsular surgeon. The search was restricted to the years 1997 through 2005.esign:omputer-based decision analysis and Economic evaluation modeling of health care. These include cost-effectiveness analysis of cataract surgery in the first and second eyes.ethods:he patient''s age, sex, axial length, anterior chamber depth, intraocular pressure, cornea astigmatism, pre-operative visual acuity, nuclear density, operation duration, per-operative complications, post-operative visual acuity and ocular comorbidity were documented. Average follow-up periods were 28.5±25.7(SD) months（1 through 106 months）ll case-control comparisons were stratified into four subgroups：roup A：the first eye operation without ocular comorbidity, 389 cases。roup B：the first eye operation with ocular comorbidity, 146 cases。roup C：the second eye operation without ocular comorbidity , 221 cases。roup D：the second eye operation with ocular comorbidity , 56 cases。ata of the relevant cost and outcomes were collected. The compound data were connected with survival analysis ,time-trade-off （TTO）utility values, decision analysis, and econometric modeling to perform the cost effectiveness analysis（CEA）. esults：amp;#65339;1］absolute value of the prediction error of Intraocular lens power calculation （3rd month）≦1D： comparison of three surgical techniques, Group A ：no statistical significance P（X2m）=0.076 , Group B：had statistical significance P（X2m）=0.001, Group C：had statistical significance P（X2m）=0.0045 , Group D：no statistical significance P（X2m）=0.34 ［2］absolute value of the surgical induced astigmatism （3rd month）≦1 D： comparison of three surgical techniques , Group A and Group D had statistical significance, Group A：P（X2m）= 0.003 ,Group B：P（X2m）=0.06 , Group C：P（X2m）=0.07 ,Group D：P（X2m）= 0.04 , ［3］ the post-operative visual acuity≧0.5 , comparison of three surgical techniques：Group A：ECCE：88.1% 、FoldSoftPhaco：94.6% , InjSoftPhaco：92.2 % ,no statistical significance P（X2m）=0.214 , Group B：ECCE：63.9 % , FoldSoftPhaco：87.1 %, InjSoftPhaco ：66.7 % , had statistical significance P（X2）=0.013。 Group C：ECCE：81.8 % 、FoldSoftPhaco：95.2 %、 InjSoftPhaco：97.6% ,had statistical significance P（X2m）=0.011 , Group D：ECCE：62.5 % ,FoldSoftPhaco：88.9% , InjSoftPhaco：66.7% ,no statistical significance P（X2m）=0.67 , ［4］the Log MAR line gained ≧one line： comparison of three surgical techniques： Group A：ECCE：96.8% ,FoldSoftPhaco：95.3% , InjSoftPhaco：97.3% ,Group B：ECCE：96.8% , FoldSoftPhaco：94.8% , InjSoftPhaco：90.9% , Group C：ECCE：95.2% , FoldSoftPhaco：97.5% , InjSoftPhaco：91.7% , Group D：ECCE：100%, FoldSoftPhaco：92.0%, InjSoftPhaco：100% , ［5］The average cost of a cataract surgery for the hospital（not include costs of care）ECCE：NT 18,098 ,FoldSoftPhaco NT22,965 ,InjSoftPhaco NT 23,395 , Cost-Effectiveness Ratio（A 3% annual discount rate was used to account for the QALYs gain over 5 years, costs without discount）： Group A： ECCE： NT34,900 $/QALY, FoldSoftPhaco： NT34,171 $ /QALY ,InjSoftPhaco： NT34,383 $ /QALY, Group B：ECCE： NT 37,080 $ /QALY, FoldSoftPhaco： NT36,896 $/QALY,InjSoftPhaco：NT 44,976 $/QALY, Group C：ECCE： NT 49,136$ /QALY, FoldSoftPhaco： NT 45,318 $/QALY,InjSoftPhaco： NT 40,275$ /QALY , Group D： ECCE：NT 33,925$ /QALY, FoldSoftPhaco： NT 41,724$ /QALY,InjSoftPhaco： NT 35,817 $/QALYonclusions:hacoemulsification needs additional cost for the machine (depreciation), replenishment of parts, and annual maintenance contract, and so phacoemulsification is more expensive than conventional extracapsular cataract extraction.owever phacoemulsification had the advantages of effectiveness such as the lower prediction error of Intraocular lens power calculation , the lower surgical induced astigmatism , the more clear posterior capsule ,and the rapid visual recovery when compared to ECCE in the more than 3 months follow – up.n group A and C groups without ocular comorbidity, InjSoftPhaco and FoldSoftPhaco procedure were shown to be a highly cost-effective option compared with ECCE procedure. The cost-effectiveness of second-eye surgery （group C）diminished from first-eye cataract surgery（group A） , otherwise it needs further related factors analysis of effectiveness and costs in group B and D groups with ocular comorbidity due to wide variation in case-mix.口試委員會審定書 ................................. I謝 ............................................ II文摘要 ....................................... III文摘要 ........................................ VI一章　緒論第一節　研究背景與動機　......................... 1第二節　研究目的 ...............................　3二章　文獻探討 第一節　白內障及白內障手術之介紹　...............　4　一、白內障的定義　............................. 4　二、白內障的類型與嚴重度分級　.................　4　三、白內障的形成原因　.........................　5　四、白內障的症狀　.............................　5　五、白內障的治療方式.........................　　5　六、白內障的手術時機.........................　　5　七、白內障手術的歷史發展.....................　　5　　　八、常用的白內障手術方式...................　7　　　九、手術後的視力矯正.....................　　7　　　十、常用的人工水晶體類型.................　　7　　十一、白內障手術國內外現況分析.............　　8　第二節　白內障手術品質之實證研究　.............　9　　　一、醫療照護與經驗曲線的相關性...........　　9　　　二、白內障術中後囊破裂的實證 ...............12　　　三、白內障術後眼內炎的實證　..............　16　　　四、白內障術後續發性白內障的實證..........　17　　　五、白內障手術效果的實證　................　19　第三節　白內障手術的醫療經濟評估之實證.......　　23　　　一、WHO對於醫療計劃或手術之成本分析的計算..　23　　　二、基本的醫療成本分析與管理概念　.........　23 三、醫療服務成本之分類.....................　26　　　四、確認觀點以進行不同方案的評價.........　　28　　　五、醫療經濟評估模式　.....................　28　　　六、決策分析模式（decision-analytic model）　30 七、不同的白內障手術成本效果分析之實證.....　35三章　研究方法　第一節　主要研究設計內容、研究架構與研究方法.　　40　第二節　評估方式之選擇　.......................　44　第三節　效果指標.............................　　45　第四節　成本之蒐集　...........................　46　第五節　架構模式：決策樹.....................　　49　第六節　估計模式參數.........................　　51　第七節　成本效果評估指標　.....................　52　第八節　不確定性與敏感度分析　.................　52　第九節　資料分析、報告結果及提出結論.........　　52四章　結果　第一節　門診白內障手術的平均成本計算結果.....　　54　第二節　不同白內障手術方式，手術併發症統計結果.　57　　　一、術中後囊破裂統計　.....................　57　　　二、術後併發症（視網膜裂孔、術後眼壓高、術後 角膜水腫、術後眼內炎）的統計.........　　58　　　三、術後併發症（續發性白內障須施行雷射後囊 切開術）的統計.........................　59　第三節　不同白內障手術之效果統計　.............　62 一、四組類型的不同白內障手術之術前病患特性 與術後結果描述性統計...................　62 二、不同白內障手術之QALYs gained統計平均 值統計結果...............................73　第四節　決策樹分析的估計與假設　...............　75 　一、白內障手術健保給付費用與相關併發症處理 費用估算.................................75　 二、術中併發症後囊破裂之成本估算結果.....　　79　　　三、決策樹上設定之變項定義與假設.........　　79　第五節　不同白內障手術成效之決策樹分析與結果.....81　　　一、Group A（第一眼手術，無眼部合併症）....　81　　　二、Group B（第一眼手術，有眼部合併症）..　　90　　　三、Group C（第二眼手術，無眼部合併症）..　　92　　　四、Group D（第二眼手術，有眼部合併症）..　　94　　　五、四組病患不同白內障手術的增額成本效果比較 96　　　六、第一眼與第二眼白內障手術成本效果與不同的 折現時間的比較.........................　97五章　討論.........................................99六章　結論　....................................　108七章　研究限制與建議　..........................　110考文獻　........................................　111目錄1：國際LOCS III Scale系統白內障嚴重度分級　　42：經驗曲線（一）　　103：經驗曲線（二）　　114：不同白內障手術方式的成本效果分析研究架構圖　…　415：不同白內障手術方式的成本效果分析決策樹說明　…506：三種不同白內障手術合併人工水晶體植入的成本結構比較　…　557：單月手數量與手術平均成本的關係　…　578：不同白內障手術方式，手術中後囊破裂之比較　589：不同白內障手術方式，須施行雷射後囊切開術之累積生存函數　6010：不同白內障手術方式，須施行雷射後囊切開術之累積風險函數　6111：不同白內障手術方式（未含術中後囊破裂）的併發症（視網膜裂孔、後眼壓高、術後眼內炎、續發性白內障須施行雷射後囊切開術）比較　6112：四組病患之平均餘命比較　　6313：四組病患之平均眼軸比較　6414：四組病患之術前矯正視力比較　6415：四組病患之術後矯正視力比較　　6516：四組病患之醫師手術經驗比較　6517：四組病患之白內障嚴重度比較　　6618：四組病患之增加效用值比較　　6619：四組病患之增加QALY值比較　　 6720：四組病患之手術室停留時間比較　6721：A組 不同白內障手術之效果（手術誘發散光）比較　6822：B組 不同白內障手術之效果（手術誘發散光）比較　　6823：C組 不同白內障手術之效果（手術誘發散光）比較　　6924：D組 不同白內障手術之效果（手術誘發散光）比較　　6925：四組病患，不同白內障手術之效果（第三月手術誘發散光≦1D）比較　7026：A組 不同白內障手術之效果（手術屈光度誤差）比較　7027：B組 不同白內障手術之效果（手術屈光度誤差）比較　7128：C組 不同白內障手術之效果（手術屈光度誤差）比較　　7129：D組 不同白內障手術之效果（手術屈光度誤差）比較　　7130：四組病患，不同白內障手術之效果（第三月手術屈光度誤差≦1D）　　比較　7231：Group A第一眼手術，無眼部合併症，三種白內障手術 CER 比較　8132：Group A第一次白內障手術，無眼科合併症，平均成本單維敏感度分析InjSoftPhaco）　　8233：Group A平均成本雙維敏感度分析結果　8234：Group A 單維敏感度分析；ECCE後囊破裂機率與CER　　8635：Group A 單維敏感度分析；FoldSoftPhaco後囊破裂機率與CER　8636：Group A 單維敏感度分析；Inj SoftPhaco後囊破裂機率與CER　8737：Group A：單維敏感度分析；ECCE 續發性白內障施打YAG雷射機率與ER　8738：Group A：單維敏感度分析 ；FoldPhaco 續發性白內障施打YAG雷射機與CER　8839：Group A：單維敏感度分析；InjPhaco續發性白內障施打YAG雷射機與CER　　8840：Group A：單維敏感度分析；配鏡成本與CER　　8941：Group A：單維敏感度分析；FoldPhaco術後感染機率與CER8942：Group B三種白內障手術 CER 比較 9043：Group B 雙維敏感度分析結果　　9144：Group C第二眼手術，無眼部合併症，三種白內障手術CER比較　9345：Group D第二眼手術，有眼部合併症，三種白內障手術 CER 比較　　9446：個案醫師超音波白內障手術的經驗曲線　100目錄1：國內外超音波白內障手術的比率　92：眼科白內障手術併發症的機率（Powe 1994）　123：Ohkawara醫師的經驗曲線（Ohkawara 2003）　134：超音波白內障手術後囊破裂比例文獻回顧145：白內障術前病患的特質評量表　　156：白內障手術引起眼內炎併發症之機率文獻　　177：AcrySof R（非親水性壓克力人工水晶體）續後性白內障，需要打YAG　　雷射機率的文獻統計　188：台北分局（94）年度白內障手術品質報告　229: 測量法 (measurement)與決策分析模式的差別（Drummond 2005）3110：第一次白內障手術的成本／QALYs gained各國研究比較3711：不同國家第一次白內障手術成本比較　3712：特殊醫療處置之Cost/QALYs值　3813：眼科醫療處置之Cost/QALYs值3914：變項操作定義　4215：由視力推估Utility Values （Time Tradeoff Utility Values for patient with 　　ocular disease）　4516：個案醫院眼科門診不同白內障手術之成本結構比率（以一個月25臺　　刀計算）　　5517：手術量與不同手術之單次平均手術成本（依估算）5618：不同白內障手術方式，手術室停留時間與併發症（後囊破裂）統計　5819：不同白內障手術方式（未含術中後囊破裂）的併發症統計5920：不同白內障手術方式之續發性白內障須施行雷射後囊切開術統計6021：不同白內障手術QALYs gained統計平均值　　7322-1：不同白內障手術有併發症之QALYs gained估計假設（一）　7422-2：不同白內障手術有併發症之QALYs gained估計假設（二）7422-3：參考文獻，白內障手術併發症與估計之效用值（Utility Value）（from 　　Brandon 2002）　7523：白內障手術與相關併發症處理費用（依民國96年台灣健保局區域醫　　院給付規定）　　7624：術中併發症後囊破裂成本估算結果　7925：為決策樹上設定之變項及其定義一覽表　7926：Group A，三種白內障手術CER值　　8127：Group A雙維敏感度分析結果　8328：Group B，三種白內障手術CER值9029：Group C，三種白內障手術CER值　9230：Group D，三種白內障手術CER值　9531：四組病患的增額成本效果比　9632：不同的折現時間長短的敏感度分析（Sensitivity analysis varying the　　discount duration for QALYs gain） 9833：三種不同之白內障手術、藥物與耗材未重覆消毒使用的手術成本計算10134：與其他疾病治療成效之USD$／QALY 比較（USA 2000）10435: 本研究依整體指標（Overall Index）的綜合分析結果 108錄錄一：中華民國95年9月4日健保審字第0950068603-A號函122錄二：某區域醫院眼科門診手術量與單臺門診白內障手術成本估算　123錄三：傳統手術合併硬式人工水晶體植入與不同手術量之成本結構關係　　126錄四：FoldSoftPhaco與不同手術量之成本結構關係 127錄五：超音波晶體乳化手術合併注射式軟式人工水晶體植入與不同手術　　　量之成本結構關係　　127錄六：（A）第一次白內障手術，無眼科合併症，無後囊破裂　　128錄七：（B）第一次白內障手術，有眼科合併症，無後囊破裂　　130錄八：（C）第二眼白內障手術，無眼科合併症，無後囊破裂　　132錄九：（D）第二眼白內障手術，有眼科合併症，無後囊破裂　　134錄十：2000年美國白內障手術收費方式(Brandon 2003)　　135錄十一：A至D組決策樹圖136錄十二：Group A，單維敏感度分析（InjSoftPhaco）　144錄十三：Group A單維敏感度分析，ECCE後囊破裂機率與CER144錄十四：Group A單維敏感度分析；FoldSoftPhaco後囊破裂機率與CER　　144錄十五：Group A 單維敏感度分析；Inj SoftPhaco後囊破裂機率與CER　　145錄十六：Group A；ECCE 續發性白內障施打YAG雷射機率與CER　　145錄十七：Group A；FoldPhaco 續發性白內障施打YAG雷射機率與CER　145錄十八：Group A；InjPhaco 續發性白內障施打YAG雷射機率與CER　146錄十九：Group A；配鏡成本與CER　146錄二十：Group A FoldPhaco術後感染機率與CER　147錄二十一：Group B單維敏感度分析；ECCE 後囊破裂機率與CER 147錄二十二：Group B單維敏感度分析；FoldSoftPhaco 後囊破裂機率與CER　148錄二十三：Group B單維敏感度分析；InjSoftPhaco後囊破裂機率與CER　149錄二十四：Group 單維敏感度分析；ECCE續發性白內障施打YAG雷射　　　　　機率CER　149錄二十五：Group B單維敏感度分析；FoldSoftPhaco續發性白內障施打　　　　　YAG雷射機率與CER 150錄二十六：Group B單維敏感度分析；InjSoftPhaco續發性白內障施打YAG 　　　　　雷射機率與CER　151錄二十七：Group B雙維敏感度分析結果　　151錄二十八：Group B：單維敏感度分析；配鏡成本與CER　　154錄二十九：Group B：單維敏感度分析；FoldPhaco術後感染機率與CER　　155錄三十：Group C，平均成本雙維敏感度分析結果　156錄三十一：Crorp C單維敏感度分析；後囊破裂機率與CER　159錄三十二：單維敏感度分析；ECCE續發性白內障施打YAG雷射機率與　　　　　CER　　160錄三十三：Group C：單維敏感度分析；FoldPhaco續發性白內障施打　　　　　YAG雷射機率與CER　161錄三十四：單維敏感度分析；InjPhaco續發性白內障施打YAG雷射機率　　　　　與CER　　162錄三十五：單維敏度分析；Group C當配鏡成本與CER比較　162錄三十六：Group C：單維敏感度分析；FoldPhaco術後感染機率與CER　　163錄三十七：Group D：單維敏感度分析；後囊破裂機率與CER164錄三十八：Group D： ECCE 續發性白內障施打YAG雷射機率與CER165錄三十九：Group D：單維敏感度分析；FoldSoftPhaco續發性白內障施　　　　　打YAG雷射機率與CER　166錄四十：Group D：單維敏感度分析；InjSoftPhaco續發性白內障施打　　　　YAG雷射機率與CER　167錄四十一：Group D第二眼手術，有眼部合併症，配鏡成本與CER168錄四十二：Group D單維敏感度分析，FoldPhaco術後感染機率與CER168錄四十三：區域醫院白內障論病例計酬87.01.01至96.12.31.之健保給　　　　　付價格變化　　169錄四十四：DRG（台灣3版）白內障論病例計酬（3901）住院給付依RW　　　　　（權重）X SPR　169錄四十五：眼科健保白內障手術審查注意事項　171錄四十六：個案醫院 眼科門診白內障手術DRG臨床路徑表　172錄四十七：中華民國眼科醫學會提供之白內障手術前說明書　175錄四十八：中央健保局臺北分局（94）年度白內障手術品質報告　175錄四十九：健保提供「特殊功能人工水晶體」部分給付　　176錄五十：Drummond「Methods for the economic evaluation of health care programmes」所列之十項批判問題 177application/pdf1613923 bytesapplication/pdfen-US白內障囊外摘除手術超音波晶體乳化手術摺疊式軟式人工水晶體植入注射式軟式人工水晶體植入成本效果分析Phacoemulsificationextracapsular cataract extractionfoldableinjectionintra-ocular lenscost-effectiveness analysisthesishttp://ntur.lib.ntu.edu.tw/bitstream/246246/180682/1/ntu-97-P94843010-1.pdf